血糖平稳便自行停用二甲双胍，用药大忌！

　　糖尿病是一种慢性病，一旦患上，患者就要和药物打一辈子交道。

　　然而，有不少老年患者常常看血糖一稳就颇感满意，自认为病情控制得不错，立马停药。

　　他们之所以自行停药，原因形形色色、不可枚举。

　　据《门诊糖尿病老年患者用药依从性的影响因素》研究报告[1]显示，糖友们血糖有所好转就自行停药，原因主要包括：对疾病认识不足、缺乏用药知识、担心药物的毒副作用以及家属支持力度不够等等。

　　可无论是何种原因，患者一看血糖稳了就停药，对其整体的血糖控制不利。若经常这样做，后果将不堪设想。

　　长期高血糖或血糖“大起大落”，

　　身体多个脏器迟早扛不住

　　血糖高只是糖尿病危害的“冰山一角”，其真正的可怕之处在于：如果血糖长期控制不好（包括血糖居高不下、血糖波动大等），会导致全身血管及神经的病变。

　　可以说，有血管、神经的地方就有可能被殃及，比如脑、眼、心、肾、足、骨、神经等都会受到伤害。

　　随着病情的发展，很可能进而引发糖尿病急性并发症或慢性并发症。

　　急性并发症多为危急重症，因而死亡率高。

　　慢性并发症主要包括糖尿病心脏病、糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。患者若未及时控制好血糖以及未进行并发病治疗，随着病情加重、病程延长，重者可导致心梗、截肢、肾衰竭、失明等，甚至死亡。

　　2010年的调查显示，我国三甲医院中，糖尿病所致截肢占全部截肢的27.3%，占非创伤性截肢的56.5%［2］。

　　有研究显示，糖尿病肾病往往提示预后不良，最终约40%的患者进展为肾功能衰竭，又称为终末期肾病［3］。

　　来自我国的一项研究显示，中国大陆糖尿病人群糖尿病视网膜病变（DR）患病率为23%［4,5］。值得注意的是，DR是成人失明的主要原因［6-8］。

　　总之，如果糖友们不好好控制血糖，自行停药，自身健康难免受到威胁。

　　家有“倔爸妈”，

　　血糖平稳就停药，怎么办？

　　老年患者不好好服药、自行停药，用专业术语来说就是用药依从性差/欠佳。

　　本文的学术指导广东省中医院内分泌科熊莉华主任指出，要想改善老年患者的用药依从性，避免其擅自停药、减药，需要患者、家庭及医护人员等各方面共同努力。

　　1、提高患者及家属对疾病和用药知识的认知度

　　从2010、2013年两次大规模流行病学调查结果看，按照美国糖尿病学会（ADA）标准诊断的糖尿病患者中，糖尿病的知晓率分别为30.1%和36.5%，治疗率分别为25.8%和32.2%，控制率分别为39.7%和49.2%，都有所改善，但仍处于较低水平，尤其在农村更明显［9-11］。

　　而且值得关注的是，在已确诊的糖尿病患者中，不少人对糖尿病相关知识的掌握程度较低，对其产生的危害知之甚少。同时，他们在接受药物治疗时，缺乏对药物的正确认知，认识不到坚持服药的重要性，因而很容易出现用药不规范，如自行停药的情况。

　　有研究显示，老年人的依从性和他们对疾病的认知程度有关［12］。Yilmaz等调查也发现，部分老年人因没有足够的药物知识而导致依从性差［13］。

　　老年糖友获取糖尿病及用药知识的可靠来源主要是医务人员，因此患者及其家属应该——

　　①积极参加医务人员组织的宣教活动，如健康讲座、社区宣传等，主动领取并认真阅读医院印发的疾病及用药科普小册子等，提高对糖尿病的认知程度和合理用药水平。

　　②加强与医生的沟通，以获得正确且全面的疾病知识和用药指导。

　　③与相关护理人员一起帮助老年患者合理使用网络支持，比如关注医院及权威机构的科普账号、观看疾病科普直播等。

　　④有条件的社区或家庭可以完善家庭医生、护士团队签约制，让全科医师、护士团队融入到患者的治疗过程中，帮助其逐步改善不良的用药行为。

　　2、医生简化给药，患者合理用药

　　有研究显示，老年糖尿病患者的用药依从性与服药种类及药物的不良反应具有显著的相关性［14］。

　　很多患者缺乏用药常识，深信“是药三分毒”，十分担心药物的不良反应和毒副作用，尤其害怕长期吃药会对肝肾等脏器造成损伤。

　　再加上不少老年糖友同时罹患多种慢性病，需要长期综合治疗，其服药的种类又多又杂，服药频次多，因此对于药物的毒副作用尤为忌惮，久而久之会对服药产生抗拒心理，进而自行停药。

　　此外，临床研究发现，除了自身原因，老年患者的用药依从性还与医师处方是否合理、患者的服药种类等均有密切关系[15]。

　　因此，医生在制定2型糖尿病患者的治疗方案时，应尽可能简化给药方案，特别是伴有其他心脑血管并发症的2型糖尿病患者[16]。

　　举个例子，二甲双胍是国内外各大糖尿病防治指南[17-19]一致推荐的一线首选用药，是目前全球应用最广泛的口服降糖药之一[17]。

　　对于糖友们最担心的药物毒副作用和不良反应，二甲双胍也能交上一份令人满意的答卷，尤其是原研二甲双胍，服用更安全、简便。

　　①二甲双胍本身无肝、肾毒性［17］，不伤肝肾，不过肝功能受损或肾功能不全的糖尿病患者服用时，要慎用并谨遵医嘱。

　　②二甲双胍还具有良好的安全性和耐受性，单独使用不增加低血糖的发生风险，其胃肠道反应多为一过性，长期使用不增加高乳酸血症或乳酸酸中毒风险［20-22］。

　　③原研二甲双胍缓释片，患者每天只需服药1次，不但简化了用药过程，方便省事，不易漏服，而且服用后，药效在胃内缓慢溶出、释放，在保证有效降糖的同时，还可减少胃肠道不适，提高患者的依从性。

　　因此，《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》指出：“如无禁忌证和不耐受，二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选和全程药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中（A级推荐）［17］”。

　　3、提高家庭的支持维度

　　糖尿病病程漫长，患者极容易产生焦虑、抑郁等不良情绪[23,24]，对服药产生抵触心理。另外，一些患者本身记忆力下降，自我管理能力较差，若还得不到家人的重视，其自行停药的几率会更大。

　　有资料显示，来自家庭成员的支持对老年糖尿病患者用药依从性的影响较大[25]。

　　因此，加强患者与家属尤其是儿女之间的沟通，一方面，儿女可以有针对性地疏导父母的负面情绪，帮助改善其服药态度；另一方面，父母能获得更多安慰、鼓励、支持和用药指导。

　　总之，在糖尿病管理过程中，药物治疗是疾病管理方案中最重要的部分，患者是否按时按量服药将直接影响治疗的效果［26］。

　　编辑：李玉娥

　　绘图：寮琴

　　出品：《中国家庭医生》杂志社

　　学术指导：熊莉华教授

　　主任医师，硕士研究生导师

　　广东省中医药杰出青年人才

　　广东省保健协会副主任委员

　　广东省老年病专业委员会常委

　　广东省中西医结合学会糖尿病专业委员会委员

　　广东省中医药学会糖尿病专业委员会委员

　　参考文献

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　　[2]Wang A,Xu Z,Mu Y,et al.Clinical characteristics and medical costs in patients with diabetic amputation and nondiabetic patients with nonacute amputation in central urban hospitals in China[J].Int J Low Extrem Wounds,2014,13{1]:17-21.

　　[3]何剑，潘险峰.两种终末期糖尿病肾病患者血透相关死亡因素分析[J]．西部医学，2015,27(2):246

　　[4]Liu L,Wu X,Liu L,et al.Prevalence of diabetic retinopathy in China’s Mainland:a meta-analysis[J].PLoS One,2012,7(9):e45264.DOI:10.1371/journal.pone.

　　[5]Pan CW,Wang S,Qian DJ,el al.Prevalence,awareness,and risk factors of diabetic retinopathy among adults with known type 2 diabetes mellitus in an urban community in China[J].Ophthalmic Epidemiol,2017,24(3):188-194.DOI:10.1080/09286586.2016.1264612.

　　[6]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2017年版[J].中华糖尿病杂志，2018,10(1):4-67.DOl:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003.

　　[7]American Diabetes Association.11.Microvascular complications and foot care:standards of medical care in diabetes-2020[J].Diabetes Care,2020,43 Suppl 1:S135-S151.DOI:10.2337/dc20-S011.

　　[8]中华医学会糖尿病学分会视网膜病变学组．糖尿病视网膜病变防治专家共识[J].中华糖尿病杂志，2018,10(4):241-247.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.04.001.

　　[9]Xu Y,Wang L,He J,et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA,2013,310(9):948-959.DOI:10.1001/jama.2013.168118.

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　　[11]Li Y,Teng D,Shi X,et al.Prevalence of diabetes recorded in China’s Mainland using 2018 diagnostic criteria from the American Diabetes Association:national cross sectional study[J].BMJ,2020,369:m997.DOl:10.1136/bmj.m997.

　　[12]段思柳，王侠，张自若，等．陕西地区老年慢性病患者服药情况及其影响因素的研究[J].科技视界，2020(14):179-180.

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　　[14]郝晓凤.门诊老年糖尿病患者用药依从性影响因素调查[J].临床医学，2018,7:115-116

　　[15]车源霞.我院门诊老年糖尿病患者用药依从性差相关因素的调查分析[J].中国药房，2017,28(6):729-732.

　　[16]徐浩锋，唐志华，费扬，等．社区2型糖尿病患者的不合理用药现状调查及原因分析[J].中华危重症医学杂志，2016,9(5):343

　　[17]母义明，纪立农，李春霖，等．二甲双胍临床应用专家共识（2018年版）.中国糖尿病杂志.2019,027(003):161.

　　[18]American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes 2018.Diabetes Care,2018,41:S1㏒159.

　　[19]Garber AJ,Abrahamson MJ,Barzilay JI,et al.Consensus statement by the American association of clinical endocrinologists and American college of endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm-2018 executive summary.Endocr Prct,2018,24:91